
Pénurie de médicaments - les conséquences et événements indésirables
Diverses pénuries de médicaments sont à l'origine de défauts de soins ou d'événements indésirables parfois très gravement préjudiciables aux intérêts des patients.
Ces erreurs qui peuvent être parfois mortelles sont survenues lors du remplacement de médicament manquant par un autre.
Les erreurs peuvent également être induites par une modification de médicament manquant et le remplacement d'un médicament comportant des différences de bioéquivalence, dosage, concentration et conditionnement.
- Omustine : flacons importés contenant 4 fois plus de gélules qu'en France = surdose mortelle.
- Phénytoïne : aggravation d'épilepsie après un changement de spécialité.
- Mitomycine : un seul dosage en remplacement de 2 dosages = erreur d'administration.
Des pénuries de corticoïde ont ainsi mené à des erreurs de calcul d'équivalence de doses et a conduit notamment à l'hospitalisation d'un enfant.
Il est impératif que tant les soignants que les patients signalent tout événement indésirable en lien avec des pénuries de médicaments sur le portail « signalement–santé.gouv.fr ».